1. Angaben zu dir 2. Gesundheit 3. Dein typischer Tag 4. Essen & Trinken 5. Einkaufen & Kochen 6. Bewegung, Schlaf & Stress 7. Deine Gewohnheiten 8. Ziele & Motivation 9. Wie geht es dir aktuell? 10. Möchtest du sonst noch etwas sagen? 11. Einverständnis 1. Angaben zu dir Name oder Kürzel
Alter
Geschlecht
Grösse / Gewicht (freiwillig)
Beruf / Arbeitspensum (%)
Arbeitszeiten (fix, Schicht, flexibel)
Wohnsituation (allein, Partner:in, Familie, Kinder)
Wer kocht / kauft bei dir im Haushalt ein?
Datum (heute)
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2. Gesundheit Bei Ja bitte Details angeben. Du kannst Fragen offenlassen.
Hast du bekannte Erkrankungen (z. B. Diabetes, Herz-Kreislauf, Schilddrüse, Magen-Darm)? Bitte wählen Ja Nein
Nimmst du regelmässig Medikamente? Bitte wählen Ja Nein
Hast du Allergien oder Unverträglichkeiten? Bitte wählen Ja Nein
Bist du aktuell in ärztlicher oder therapeutischer Behandlung? Bitte wählen Ja Nein
Schwangerschaft / Stillzeit? Bitte wählen Ja Nein
Hattest du jemals oder hast du aktuell eine Essstörung? Bitte wählen Ja Nein
Hast du Schmerzen oder Einschränkungen bei Bewegung? Bitte wählen Ja Nein
Rauchst du / trinkst du Alkohol? (wie oft, wie viel) Bitte wählen Ja Nein
Gab es grössere Veränderungen in den letzten 6 Monaten (Gewicht, Gesundheit, Lebenssituation)? Bitte wählen Ja Nein
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3. Dein typischer Tag Aufstehen (Uhrzeit)
Morgen: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Vormittag: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Mittag: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Nachmittag: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Feierabend: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Abend: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Spätabend: Was machst du? Was isst / trinkst du? Energie 1–10
Schlafen (Uhrzeit)
Wochenende: Aufstehen / Schlafen
Wochenende: Mahlzeiten
Wochenende: Bewegung
Wochenende: Freizeit / Ausgang
Welcher Moment im Tag ist am schwierigsten (Heisshunger, Müdigkeit, Stress)?
Wann hast du am meisten Energie?
Wo verlierst du am meisten Zeit (Handy, TV, Pendeln)?
Welche Tage laufen gut – und was ist dann anders?
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4. Essen & Trinken Wie viele Mahlzeiten isst du pro Tag? Zu welchen Zeiten?
Lässt du Mahlzeiten aus? Welche und warum?
Frühstück: Ja / Nein? Was genau?
Mittag: selbst gekocht, Kantine, Take-away, unterwegs?
Abendessen: was, wann, wo (Tisch, Sofa, vor dem TV)?
Snacks: was, wann, aus welchem Grund (Hunger, Langeweile, Stress)?
Wie viel trinkst du pro Tag? Was (Wasser, Kaffee, Süssgetränke, Alkohol)?
Wie viele Portionen Gemüse / Früchte isst du pro Tag?
Wie schnell isst du? Mit Ablenkung (Handy, TV)?
Wie oft isst du auswärts oder bestellst Essen pro Woche?
Lieblingsessen? Was isst du gar nicht gern?
Wann hast du Heisshunger – und worauf?
Hast du schon Diäten / Ernährungsumstellungen gemacht? Was hat geklappt, was nicht?
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5. Einkaufen & Kochen Wann kaufst du ein (Tag, Uhrzeit)? Wie oft pro Woche?
Wo kaufst du ein (Grossverteiler, Discounter, Markt, online)?
Mit Einkaufsliste oder spontan?
Gehst du manchmal hungrig einkaufen?
Was landet fast immer im Einkaufswagen?
Was hast du immer zu Hause (Kühlschrank, Vorrat)?
Was liegt bei dir sichtbar herum (Süsses, Früchte, Snacks)?
Wie oft kochst du selbst pro Woche?
Wie viel Zeit hast du realistisch zum Kochen?
Kochst du vor (Meal Prep)?
Was kannst du gut kochen? Was traust du dir nicht zu?
Budget pro Woche für Lebensmittel (ungefähr)
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6. Bewegung, Schlaf & Stress Wie bewegst du dich im Alltag (Arbeitsweg, Treppe, Spaziergang)?
Schritte pro Tag (falls bekannt)
Sport: was, wie oft, wie lange?
Wie viele Stunden sitzt du pro Tag?
Welche Bewegung macht dir Spass?
Wann gehst du ins Bett, wann stehst du auf?
Wie lange brauchst du zum Einschlafen?
Wachst du nachts auf?
Fühlst du dich am Morgen erholt?
Handy / Bildschirm vor dem Schlafen? Bis wann?
Was stresst dich aktuell am meisten?
Wie merkst du, dass du gestresst bist?
Was machst du, wenn du gestresst bist (essen, Sport, Rückzug)?
Was gibt dir Energie?
Wer unterstützt dich im Alltag?
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7. Deine Gewohnheiten Gewohnheiten sind Dinge, die du fast automatisch machst.
Welche Gewohnheiten hast du, die dir guttun?
Welche Gewohnheit würdest du gerne loswerden?
Was löst sie aus (Zeit, Gefühl)?
Welche festen Routinen hast du jeden Tag (Kaffee, Arbeitsweg, Zähneputzen)?
Welche kleine Veränderung könntest du dir sofort vorstellen?
Was hat dich bisher gehindert, etwas zu ändern?
Hast du schon mal eine Gewohnheit erfolgreich geändert? Wie?
Hilft dir Kontrolle (Tracking, App, Notizen) oder stresst sie dich?
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8. Ziele & Motivation Was möchtest du in den nächsten 3 Monaten verändern?
Warum ist dir das wichtig – warum gerade jetzt?
Woran merkst du, dass du dein Ziel erreicht hast?
Wie sieht dein Alltag aus, wenn es geklappt hat?
Was könnte dich auf dem Weg hindern?
Was brauchst du von mir als Begleitung?
Wie wichtig ist dir das Ziel? (1–10) Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Wie zuversichtlich bist du, es zu schaffen? (1–10) Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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9. Wie geht es dir aktuell? 1 = sehr schlecht, 10 = sehr gut.
Energie im Alltag Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Schlafqualität Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zufriedenheit mit meinem Essverhalten Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Regelmässigkeit meiner Mahlzeiten Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bewegung im Alltag Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Entspannung (1 = sehr gestresst, 10 = sehr entspannt) Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Allgemeines Wohlbefinden Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zuversicht, mein Ziel zu erreichen Bitte wählen (freiwillig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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10. Möchtest du sonst noch etwas sagen? Alles, was dir wichtig ist oder was ich wissen sollte.
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